In der Reihe "Grundlagen einer Gesundheitspolitik":
Am 26.08.09 hielt Prof. Dr. F. Beske, Kiel einen Vortrag zu dem Thema:
„Perspektiven des Gesundheitswesens“.
Die folgende Nachschrift wurde von Herrn Prof. Dr. med. von Lilienfeld-Toal verfasst.
Bei der jetzt anstehenden Wahl zum Bundestag stehen ökonomische Fragen völlig im Vordergrund Die Parteiprogramme sind, was die Gesundheitspolitik betrifft, sehr zurückhaltend, allgemein gehalten und zum Teil ideologisch.
Neu in der Diskussion ist der Beitrag von Prof. Hoppe, dem Präsidenten der Deutschen Ärztekammern zum Problem der „Priorisierung“, worüber er eine Debatte forderte. Erst nach Wiederholen wurde dieses Thema aufgenommen. In der anschließenden Diskussion bezeichnete die augenblickliche Gesundheitsministerin, Fr Ulla Schmidt, die Überlegungen als menschenverachtend. Ihre Auffassung ist, dass das jetzige Gesundheitssystem so gut ist und eine derartige Debatte unnötig ist.
Sein Institut (IFB), über dessen Arbeiten er berichtet, bezeichnet Prof. Beske als unabhängig und neutral. Es geht um die Frage, wie die Problematik gelöst werden kann, die durch die demographische Entwicklung sich immer schärfer stellt. Hierzu einige Fakten:
Sie ist durch die Geburtenziffer (Kinder pro Frau) bestimmt. Bei einer Zahl von 2 bleibt die Bevölkerung konstant, in Deutschland zurzeit 1,4. Gleichzeitig steigt die Lebenserwartung, ein Mädchen, das heute geboren wird, hat eine Lebenserwartung von 88 Jahren. Dies führt dazu, dass die Einwohnerzahl Deutschlands von 82 Millionen 2009 auf 68 Millionen im Jahre 2050 sinken wird, minus 14 Millionen (übrigens: 2050, weil bis dahin sichere Zahlen des statistischen Bundesamtes existieren. Es handelt sich also bei diesen Zahlen nicht um Annahmen. )
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Im Jahr |
Kind u. Ausbildung |
Erwerbsfähig* |
Rentner |
|
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0-19 |
20-64 |
>65 |
Alter |
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2009 |
17 |
50 |
14 |
in Millionen |
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2050 |
10 |
36 (minus 14 !) |
23 |
in Millionen |
* erwirtschaftet das Bruttosozialprodukt, bezahlt Versicherungsbeiträge
Im Alter treten Krankheit häufiger auf. Das IFB hat für die häufigen Krankheiten folgende Entwicklung berechnet:
| 2009 | 2050 | |
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Herzinfarkt |
300.000 |
450.000 |
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Schlaganfall |
200.000 |
300.000 |
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Demenz |
1.1 Millionen |
2.2 Millionen |
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Diabetes |
5-6 Millionen |
Plus 1 Millionen |
Hinzu kommt eine Zunahme der Pflegebedürftigen von 2.1 Millionen auf 4.4 Millionen. Entsprechend wird sich die Zunahme des Alters natürlich in den anfallenden Kosten bemerkbar machen: Ein 10 jähriges Kind kostet die Krankenkassen zurzeit ca. 800 Euro pro Jahr, ein 40 Jähriger 1200 Euro und ein 90 Jähriger 5000 Euro pro Jahr.
Diese demographische Entwicklung, zusammen mit dem medizinischen Fortschritt wird zu eine zunehmenden Belastung der Volkswirtschaft führen. Wenn die Krankenkassenbeiträge dadurch bedingt 1% pro Jahr steigen, werden sie 2050 ausgehend von den augenblicklichen 14.9% auf 27% des Brutto-Einkommens ansteigen. Wenn Demographie und Fortschritt mehr Beitrag, z.B. 2% mehr pro Jahr erfordern würde, käme es zu 43% im Jahre 2050. Es ist durchaus wahrscheinlich, dass bei gleicher Auffassung wie heute, die GKV 43% braucht.
Wie soll das bezahlt werden?
Im Prinzip kann das Gesundheitswesen bezahlt werden durch
- solidarische Beiträge
- Zuzahlungen (zurzeit in Deutschland ca. 4 Milliarden Euro
- Steuerzuschuss (zurzeit für Versicherungsfremde Leistungen ca. 14 Milliarden Euro)
Wenn der Anstieg des Finanzbedarfes oder überhaupt das Gesundheitswesen durch Steuern bezahlt werden soll, tritt es in Konkurrenz zu den anderen Leistungen des Staates, z.B. Bildung, Sicherheit, Verteidigung, Wirtschaft etc. Da wird hart gerungen um die Mittel. Dazu kommt, dass nach dem Beschluss der jetzigen großen Koalition Deutschland ab 2020 keine Schulden mehr machen wird. Prof. Beske hält es für ausgeschlossen, dass die GKV durch Steuern bezahlt werden kann.
Wie kann nun die Problematik eines steigenden Bedarfes der GKV gelöst werden.
Es wird eine Rangfolge der Wertigkeit der Leistungen eingerichtet, die sich so auswirkt, dass je nach Budget die ersten Leistungen alle bezahlt werden, und die späteren dann immer weniger. In Norwegen und Schweden wurden bereits ausgiebig Erfahrungen damit gemacht. In Schweden hatte man eine breite Diskussion in der Öffentlichkeit über den Einsatz von Kardiologischen Verfahren, nun gibt es solch eine Priorisierungsliste. Man kann so etwas eine vertikale Priorisierung nennen, die Rangfolge wird letztendlich von den Fachgesellschaften festgelegt. Eine horizontale Priorisierung ist noch in wissenschaftlicher Diskussion.
Nicht zu verwechseln mit der Priorisierung. Sie beinhaltet eine Begrenzung der Leistungen. Hierbei kann es zwei Arten geben:
- implizite Rationierung (stille, geheime). Die gibt es bereits in Deutschland. Diese Rationierung gibt es in allen staatlichen Gesundheitssystemen. Eine wichtige Schwäche hierbei ist die Zufälligkeit. Wenn z.B. für ein Krankenhaus nur 100 Hüftprothesen vorgesehen sind und diese bereits im Oktober verbraucht sind, ist es zufällig, wer im Nov. und Dez keine Hüftprothesen mehr erhält.
- Explizite Rationierung (öffentlich gemachte), durch transparente Entscheidungen. Das Ziel ist natürlich, diese bedarfsgerecht durchzuführen.
Aber was ist der Bedarf? Er kann nur gewährleistet werden durch
- einen bedarfsgerechten Leistungskatalog, aber was ist das? Zum Teil ist es sicher Länder-spezifisch, kulturell beeinflusst etc.
- bedarfsgerechte Finanzierung für definierte Leistung
- leistungsgerechte Honorierung der Leistungserbringer, da sonst keine bedarfsgerechte Leistung erbracht würde.
Man kann sich für die Beziehung zwischen vorhandener Finanzierung und Leistungserbringung das Prinzip der kommunizierenden Röhren vorstellen: Sind mehr Mittel vorhanden, steigt die Leistungsmenge, und umgekehrt.
Bereits in der nächsten Zukunft wird also von Jahr zu Jahr weniger Geld im Verhältnis zu dem steigenden Bedarf im Gesundheitswesen vorhanden sein. Dieses Problem muss unsere Gesellschaft lösen, ab der nächsten Legislaturperiode. Ab 2020 gehen die geburtenstarken Jahrgänge der 60er Jahre des letzten Jahrhunderts in Rente. Bis dahin muss eine Systematik zur Lösung gefunden werden.
Man kann jetzt schon die erwarteten Bedingungen in den östlichen Bundesländern beobachten, wo durch Abwanderung der Anteil der jüngeren Bevölkerung stark abnimmt, und schließlich in dünn besiedelten Regionen hauptsächlich Alte wohnen
Eine Anpassung des Leistungskataloges ist eine schwierige Aufgabe der Politik. Hier fehlt eine öffentliche Diskussion. Nötig ist ein langer Vorlauf, da sowohl Ärzte, als auch Schwestern und Pfleger eine lange Ausbildungszeit haben, und – wenn die politisch Verantwortlichen zu der Erkenntnis kommen, dass ein Mangel besteht (teilweise heute schon Mangel an Ärzten und Pflegepersonal) – nicht plötzlich der Bedarf gedeckt werden kann.
Ein Blick auf die mögliche politische Konstellation nach der Bundestagswahl, und die dabei erwarteten Konsequenzen auf die Gesundheitspolitik:
1. Möglichkeit: Links-Koalition (SPD; Grüne plus Linke):
Bürgerversicherung, Rückgang eines Einflusses der Regionalisierung, staatliches Gesundheitswesen mit der Eigenschaft aller staatlichen Gesundheitswesen: Mangelverwaltung.
2. Möglichkeit: Rechtskoalition (CDU und FDP):
bei der FDP ist kein Programm erkennbar, aber es ist viel von Wettbewerb, Markt, Ablösung der Versicherungspflicht die Rede. Was das im Einzelnen bedeutet, ist nicht sicher zu erkennen
3. Möglichkeit Die große Koalition bleibt erhalten:
Dann gibt es ein „weiter so“ mit kleinen Korrekturen. Sehr viel wird davon abhängen, wer die Personen sind, Gesundheitsminister/Vors. Gesundheitsausschuss im Bundestag. Es ist zu befürchten, dass die große Problematik nicht angegangen wird.
Grundsätzlich ist Prof. Beske
Anhänger unseres Systems. Wer Priorisierung machen will, muss allerdings
Sicherheit geben, und Gesundheitsziele definieren. Diese sind unbedingt
einzuhalten:
- Krankheit darf nicht zum finanziellen Risiko werden
- Medizinischer Fortschritt soll alle erreichen
- Alter darf keinen Leistungsausschluss begründen
- und vielleicht dazu: Wohnortnähe
Unter Umständen muss auch hier, wenn dies nicht vollständig allgemein finanziert werden kann, eine Teilung erfolgen:
A: Grundversorgung durch die GKV
B: darüber hinaus Private Zusatzfinanzierung.
Bei der Rentenregelung hat die Politik es auch fertig gebracht, die unpopuläre Wahrheit: „Mit der Rente geht es so nicht weiter“ zu verkünden und die Konsequenz der privaten Zusatzrente zu ziehen. Im Gesundheitswesen ist es schwieriger, weil hier sofort und nicht erst am Ende des Berufslebens klar wird, dass Geld fehlt.
Die Sorge von Prof. Beske ist, daß weiter ein Weg des kleinsten Widerstandes gegangen wird, und die Probleme aufgeschoben werden. Unbedingt besser wird es sein, diese jetzt anzugehen. Seine Hoffnung ist, daß im nächsten Bundestag Persönlichkeiten sind, die sich im Gesundheitswesen engagieren.