Interview
mit Peter Sawicki, Leiter des IQWIG
Frage:
Der Streit um die Insulin-Analoga begleitet das IQWiG seit 2005. Jetzt sorgen
sich Eltern von Kindern mit Typ-1-Diabetes, dass die Krankenkassen in Zukunft
die Kosten für die kurzwirksamen Insulin-Analoga nicht mehr übernehmen. Ist
diese Sorge berechtigt?
Sawicki:
Diese Entscheidung trifft alleine der Gemeinsame Bundesauschuss (G-BA) und ich
kann da keine Prognose abgeben. Es ist aber so, dass der G-BA schon in einer
ähnlichen Situation eine Entscheidung gefällt hat, nachdem das IQWiG die
kurzwirksamen Insulinanaloga für Erwachsene mit Typ-2-Diabetes bewertet hatte.
Auch für diese Patientengruppe hatten wir festgestellt, dass für kurzwirksame
Insulinanaloga keine Vorteile gegenüber Humaninsulin nachgewiesen sind.
Nicht nachgewiesen, aber existiert er dann nicht? Entscheidung wird
im Übrigen
nicht allein vom G-BA getroffen wird, sondern sie muss auch dem
Bundesgesundheitsministerium (BMG) zur Prüfung vorgelegt werden.
Der G-BA hatte daraufhin beschlossen, dass die
kurzwirksamen Insulinanaloga nicht verordnet werden können, solange die
Behandlung teurer ist als mit Humaninsulin. Die Folge war, dass die Hersteller
der Analoga den Kassen Rabatte einräumten. Die Patienten konnten also die
Analoga weiter verwenden, für die Versichertengemeinschaft sanken jedoch die
Kosten. Auch damals wurden die Patienten unnötig in Sorge versetzt.
Damals wurde vielen Patienten dieses Insulin vorenthalten, als Folge
der Entscheidung des GBA; basierend auf der Fehlbeurteilung des IQWiG. Die
Behauptung, dass aufgrund der IQWiG Bewertung die Preise sanken, ist ein
interessanter geistiger Purzelbaum rückwärts: Wenn es nach der IQWiG Bewertung
gegangen wäre, würden Patienten die Medikamente schon damals nicht mehr
bekommen haben. Übrigens geht es solchen Betroffenen heute noch so, die
Medikamente nicht über das GKV System abgerechnet bekommen: Es gibt
Beihilfestellen, die sich auf das Urteil des IQWiG stützend behaupten,
dass diese Analog Insuline nicht erstattungsfähig sind.
Frage:
Das heißt, Eltern können entspannt sein?
Sawicki:
Ich verstehe die Verunsicherung. Da kommen viele Gründe zusammen. Eine
Erkrankung wie Typ-1-Diabetes ist für Eltern und Kinder eine starke Belastung.
Sie haben zwei Sorgen: Auf der einen Seite wollen sie vor den kurzfristigen und
langfristigen Komplikationen eines Diabetes geschützt sein. Auf der anderen
Seite soll das Leben der Kinder und der Familien so normal wie möglich sein.
Essen, Spielen, Sport - all das soll spontan und flexibel möglich sein - oder
zumindest ähnlich wie bei Kindern, die kein Insulin spritzen müssen.
Und, wo ist die Antwort: Können Eltern nun entspannt sein, oder
nicht?
Frage:
Viele Eltern sind ja gerade überzeugt, dass beides mit Insulinanaloga besser
geht als mit Humaninsulin.
Sawicki:
Natürlich kommen Kinder mit Insulinanaloga meist gut zurecht. Die Frage ist
aber, ob sie damit besser zurechtkommen als mit Humaninsulin. Nur dann wäre
doch die Bevorzugung der Analoga gerechtfertigt.
Ja, davon sind die Eltern überzeugt, aber Sie antworten nicht auf
die Frage nach der Diskrepanz zwischen Ihrem „Nicht Finden“, und der
Einschätzung der Eltern, die Jahre lang mit den Kindern leben und sagen, daß Analoga besser sind.
Frage:
Zählt denn der Alltag nicht? Gerade die Flexibilität spricht doch für die
Insulinanaloga. Einige Ärzte behaupten, dass bei Humaninsulin eine feste
Zeitspanne vor den Mahlzeiten eingehalten werden müsse, der sogenannte
Spritz-Ess-Abstand. Gerade bei kleinen Kindern wissen die Eltern vor der Mahlzeit
nicht, was und wie viel die Kinder tatsächlich essen werden. Deshalb muss die
Menge des Insulins unmittelbar vor dem Essen angepasst werden können. Das gehe
nur mit Analoginsulinen. Stimmt das denn nicht?
Sawicki:
Der angeblich notwendige feste Spritz-Ess-Abstand bei der Verwendung von
Humaninsulins ist wohl das wichtigste Werbeargument für die Insulinanaloga,
oder vielmehr gegen das Humaninsulin. Oft wird behauptet, dass Humaninsulin
eine halbe Stunde oder länger vor einer Mahlzeit injiziert werden sollte und
bei Analoga sei dies nicht notwendig. Tatsächlich gibt es aber für diese
Auflage keine solide wissenschaftliche Begründung.
Das ist falsch, bitte sehen Sie sich doch einmal wieder den
Unterschied im Wirkprofil zwischen den zwei Insulinen an. Im Übrigen sind die
Humaninsuline gar nicht dafür zugelassen, direkt vor dem Essen gespritzt zu
werden. Warum wohl? Sind die Zulassungsbehörden auch der Reklame Aussage der
Industrie aufgesessen?
Selbst die vom
Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) genehmigten
Fachinformationen zu den in Deutschland zugelassenen Humaninsulinen enthalten
keine eindeutige Festlegung eines Spritz-Ess-Abstandes.
Aber es wird ein Spritz Ess Abstand, egal wie lang, gefordert. Im
Übrigen ist das BfArM gar nicht zuständig, sondern die EMA.
Auch in den
Schulungsprogrammen zu Typ-1-Diabetes der Deutschen Diabetes Gesellschaft
spielt ein fester Spritz-Ess-Abstand keine Rolle.
Es wird aber ein Spritz Ess Abstand gefordert.
Ärzte, Eltern
und Kinder können Humaninsulin grundsätzlich genauso flexibel einsetzen wie
kurzwirksame Insulinanaloga.
Was soll das heißen? Was ist daran flexibel, wenn bei Humaninsulin
gewartet werden muss, und darüber sind sich doch alle einig, nur vielleicht
nicht, wie lange. Das muss auch individuell herausgefunden werden. Die
Flexibilität besteht also darin, dass dividuell lange gewartet werden muss!?
Frage:
Das ist für viele Eltern schwer zu glauben, wenn die Mehrheit ihrer Ärzte das
Gegenteil behauptet.
Nicht nur die Ärzte behaupten das, basierend auf dem
unterschiedlichen Wirkprofil der Insuline, sondern es ist die Erfahrung sehr
vieler, wenn nicht der meisten Eltern.
Sawicki:
Ja, das kann ich nachvollziehen. Eltern haben natürlich mehr Vertrauen zu dem
Arzt, der ihnen das Analoginsulin empfohlen hat, als zu einem
wissenschaftlichen Institut, das ihr Kind nicht kennt.
und das nur herausfinden
will, ob es einen wissenschaftlichen Nachweis gibt, und nicht die Frage
beantworten will, ob eine Sache tatsächlich so ist.
Wir können
tatsächlich nur den Regelfall beschreiben und nicht einen bestimmten
Einzelfall. Aber auch bei Einzelfallbeschreibungen hören wir zu. Die Erfahrung
der Eltern ist, dass die Kinder mit dem Analoginsulin relativ gut zu Recht
kommen. Aber kommen sie mit den Analoga besser zu Recht als mit Humaninsulin
ohne die Verwendung eines festen Spritz-Ess-Abstandes? Mir schreiben viele
besorgte Eltern und die meisten rufe ich dann selbst an. Nur die allerwenigsten
berichten, dass sie Insulinanaloga verwenden, weil sie mit Humaninsulin nicht
zurechtgekommen sind.
Zum Glück haben sie offensichtlich Ärzte gehabt, die aus den
Erfahrungen anderer Eltern und basierend auf dem unterschiedlichen Wirkprofil
der Insuline gleich das richtige Insulin Präparat verschrieben haben.
Ich glaube, dass Patienten mit Diabetes oft
unnötige Vorschriften zum Humaninsulin gemacht werden. Ohne diese Vorschriften
kämen die Patienten mit Humaninsulin genauso gut oder sogar besser zu Recht als
mit Analoga.
Eine unbewiesene These, die mit Erkenntnissen im Sinne einer Evidenz
basierte Medizin offensichtlich nichts zu tun hat. Man kann ja glauben, wie man
will, aber die Evidenz basierte Medizin schreibt an dieser Stelle – selbst wenn
man die Studien so interpretiert, wie das IQWiG – vor, die objektiv vorhandenen
Unterschiede zwischen den Insulinen anzuerkennen.
Frage:
Warum halten Sie den Spritz-Ess-Abstand nicht für notwendig?
Sawicki:
Die Begründung des Spitz-Ess-Abstands beruht ja auf Vergleichen von abstrakten
Insulinwirkkurven, die in Laborversuchen gemessen wurden. Im täglichen Leben
außerhalb des Labors wirken sich solche potenziellen Unterschiede in der
Insulinkinetik aber kaum auf die Stoffwechseleinstellung aus.
Warum denn? Eine unbewiesene These. Sehr viele Diabetiker haben
andere Erfahrungen gemacht.
Viel wichtiger
ist unter anderem a.)die Menge des gespritzten Insulins, b.)die Höhe des Blutzuckerspiegels
vor der Mahlzeit, c.)die individuell unterschiedliche Insulinempfindlichkeit, d.)die
Zusammensetzung der Nahrung, e.) körperliche Belastung und f.)der Ort der Injektion.
Zu a.) ja, die sollte richtig sein, in jedem Fall, egal welches
Insulin genommen wird.
b.) kann durch die Wahl des nun applizierten Insulins nicht mehr
beeinflusst werden
c.) ist im Augenblick der Injektion nicht veränderbar
d.) ja die sollte richtig sein, egal welches Insulin verwendet wird.
e.) der Ort sollte richtig sein, egal welches Insulin verwendet wird.
Also: alle vorgebrachten Aspekte sind unabhängig von der Art des
Insulins, und der Verweis darauf hat eine „haltet den Dieb“ Wirkung: Man kann
nicht die Bedeutung des richtigen Insulins dadurch schmälern, dass man auf
andere wichtige Gesichtspunkte der Diabetestherapie hinweist. Wir reden hier
davon, dass zusätzlich zu den aufgeführten Punkten das richtige Insulin
verwendet werden muss.
Was praktisch
zählt, ist die Qualität der Blutzuckereinstellung gemessen an dem sogenannten
HbA1c-Wert und nicht künstliche Blutzuckerverläufe im Labor.
Dieses scheint eine außerordentlich irreführende Bemerkung, da
praktisch alle Maßnahmen, die bei der Betreuung von Krankheiten ergriffen
werden, unter Laborbedingungen erprobt werden müssen. Wenn der Unterschied zwischen
diesen Insulinen in Laborbedingungen dargestellt wurde, dann gibt es diesen
Unterschied eben.
Sehr viele
Patienten spritzen Humaninsulin. Ich halte es für ärztlich unverantwortlich,
diesen Patienten nicht notwendige Auflagen aufzuzwingen, die ihre Lebensqualität
einschränken.
Die Aufforderung, einen Spritz Ess Abstand bei Humaninsulin
einzuhalten ist in der Tat eine unnötige Auflage, - aber in der Zulassung des
Medikamentes Humaninsulin (siehe Beipack Zettel) vorgeschrieben -, wenn schnell
wirkende Insulin Analoga ohne diese Auflage zur Verfügung stehen.
Frage:
Wenn man mit Studien argumentiert, empfinden das offenbar viele Patienten als
Bevormundung. Patienten und Patientenorganisationen werfen dem IQWiG ja immer
wieder vor, es kümmere sich nicht um die Sicht der Patienten.
Sawicki:
Ich behaupte das genaue Gegenteil. Wir stellen uns für unsere Arbeit immer
zuerst die Frage: Was ist für Patienten wichtig? Und dann suchen wir nach Daten
zum Beispiel zu Unterzuckerungen und Komplikationen, aber auch nach Vergleichen
der Lebensqualität - das sind alles Aspekte, die die Patienten interessieren.
Als wissenschaftliches Institut konzentrieren wir uns natürlich auf
wissenschaftliche Studien, die zuverlässige Schlussfolgerungen erlauben. Und im
Fall der Insuline haben wir gefunden, dass keine Vorteile der Analoga belegt
sind, aber mögliche Nachteile nicht ausreichend untersucht wurden.
Die vom IQWiG akzeptierten Vergleichsstudien zwischen Humaninsulin
und Analog Insulin erbrachten vergleichbare Ergebnisse, was das HbA1c betrifft.
Allerdings hielten die Patienten mit Humaninsulin einen Spritz Ess
Abstand ein. Dieser Vorteil der Analoga, dass sie keinen Spritz Ess Abstand
einhielten, wurde in der Bewertung durch das IQWiG unter den Tisch fallen
gelassen. Nur bei Einhalten des Spritz Ess Abstandes sind Humaninsulin in
diesen Studien den Analoga ebenbürtig. Wie kann man da empfehlen, beim Human
Insulin auf den Spritz Ess Abstand zu verzichten, wie das IQWiG es tut?
Ich wundere
mich sehr, warum kein Ärzte- oder Patientenverband sich über die Tatsache
aufregt, dass Medikamente, die seit zehn Jahren bei Kindern eingesetzt werden,
immer noch nicht in verlässlichen Studien ausreichend untersucht sind.
Unser Patienten Verband hat sich auf die Bewertung durch die Fachgesellschaft
verlassen. Das eigene Erleben der allermeisten Familien mit Kindern mit Typ 1
Diabetes gibt dieser Bewertung recht. Warum soll denn da nach Studien zur
Lebensqualität gerufen werden, wenn es mehr als offensichtlich ist, daß die Lebensqualität ohne Spritz Ess Abstand besser ist?
Für mich ist das der eigentliche Skandal.
Stattdessen schimpft man auf uns, weil wir die Missstände beim Namen nennen.
Nein, wir schimpfen auf das IQWiG, weil es nach unserem Eindruck die
Studien selektiv bewertet, und zwar mit dem Ziel, teurere Präparate zu
streichen, egal wie es den Patienten dabei geht.
Frage:
Manche Verbände bestreiten ja, dass es diese Wissenslücken gibt. Man müsse auch
die Patienten danach fragen, was ihnen wichtig ist.
Sawicki:
Einverstanden, dann muss man aber faire Fragen stellen. Denn auch die
Erfahrungen von Patienten, die Humaninsulin ohne unnötige Vorschriften
verwenden, sind hervorragend.
Das ist interessant, aber da fehlen offensichtlich die Studien. Das
ist Erfahrungsmedizin und darf daher vom IQWiG selbst nicht berücksichtigt
werden, oder?
Und
man müsste den Patienten auch sagen, welche potenziellen Risiken sie mit
ungenügend untersuchten Medikamenten eingehen.
Frage:
Was kann schon schiefgehen mit Insulinanaloga?
Sawicki:
Naja, das sind ja eben die Wissenslücken, weil gute Untersuchungen dazu bei
Kindern nicht vorliegen. Die Sicherheit der Insulinanaloga ist nicht
ausreichend belegt. Insulinanaloga haben sehr viele Wirkungen über die
Blutzuckersenkung hinaus.
Hat Humaninsulin auch.
Wir wissen zum Beispiel viel zu wenig, wie sie
sich bei Kindern auf Wachstum und Entwicklung auswirken.
Gibt es denn Hinweise, dass diese sich unter den zwei Insulin Formen
unterscheiden?
Es gibt aber
noch mehr Probleme. Unsere Auswertung der Studien hat zum Beispiel ergeben,
dass bei Kindern und Jugendlichen unter kurzwirksamen Insulinanaloga rein
zahlenmäßig häufiger als unter Humaninsulin sogenannte Ketoazidosen auftraten;
dies sind seltene, aber lebensbedrohliche Komplikation des Diabetes. Davon
waren insgesamt etwa 2 bis 5 % der Kinder betroffen.
Dies ist aber statistisch nicht signifikant häufiger im Vergleich zu
den Human Insulin behandelten. Daher ist die Sorge an dieser Stelle auf sehr
wackeligen Beinen. Ihr Bemühen, sich nur auf gesichertes Wissen zu stützen,
durchbrechen Sie hier, um die These zu verfolgen, dass die Analoga gefährlich
seien.
Seit 10 Jahren warten wir vergeblich auf
größere und längere Studien, die untersuchen sollten, ob Insulinanaloga das
Risiko für Ketoazidosen bei Kindern erhöhen. Solange dieser und andere Aspekte
aber nicht geklärt sind, plädieren wir dafür, bei der Verwendung der
Insulinanaloga sehr zurückhaltend zu sein, zumal sie im Regelfall keinerlei Vorteile
bieten.
Ja, er mag sein dass in einer Studie über eine längere Zeit mit mehr
Patienten sich herausstellen wird, dass wirklich ein signifikant höheres
Auftreten von Ketoazidosen beobachtet wird. Aber was heißt denn das?
Zum Einen muss hier die Frage nach dem Abwägen zwischen Vorteil und
Gefahr eines Medikamentes gestellt werden. Wenn man die Geschichten der
verzweifelten Mütter bei der Verwendung von
Humaninsulin ernst nimmt, dann sollte wirklich abgewogen werden, ob
ketoazidotische Perioden, die ja das Leben von scharf eingestellten Diabetikern
praktisch immer begleiten, wirklich so bedeutend bewertet werden müssen.
Schließlich, zum Anderen, ist
eine Ketoazidosen eine Auswirkung einer gewissen Unaufmerksamkeit dem
Stoffwechsel gegenüber, und sie kann durchaus verhindert werden. Bei
kurzwirksamen Insulinanaloga muss man da aufmerksamer sein.
Frage:
Wer sollte solche Studien machen?
Sawicki:
Ich sehe zuerst die Hersteller in der Verantwortung, ihre Medikamente, mit
denen sie viel Geld verdienen, auch ausreichend zu untersuchen. Das werden sie
aber nur tun, wenn Ärzte kritisch bleiben und solche guten Studien fordern,
statt sich mit Werbebotschaften zu begnügen.
Frage:
Auch manche Ärzte stehen Studien ja generell kritisch gegenüber, weil es ihnen
auf den Einzelfall ankomme. Und der gehe in Studien unter.
Sawicki:
Studien zeigen den Regelfall. Wenn also in der Regel Insulinanaloga besser
wären als Humaninsulin, dann hätte man das in den Studien sehen müssen, die das
IQWiG ausgewertet hat. Das war aber nicht der Fall.
Doch, da Human Insulin nur mit Spritz Ess Abstand verwendet wurde,
und eine Studie mit Verzicht auf den Spritz Ess Abstand nicht existiert.
Es stimmt natürlich, dass Studien Ausnahmen und
seltene Fälle übersehen können. Deswegen haben wir in Deutschland ja die
Regelung, dass für solche Patienten jeder Arzt auch Medikamente auf
Krankenkassenkosten verordnen kann, die eigentlich ausgeschlossen sind. Nur ist
das dann eben eine Ausnahme, die der Arzt im Einzelfall begründen muss. Jeder
Arzt hat also immer die Möglichkeit auf einen besonderen Patienten auch
besonders zu reagieren.
Trotzdem bleibt
die Aussage, dass kein Unterschied besteht, falsch. Um den gleichen
therapeutischen Effekt zu erreichen, muss beim Humaninsulin ein Spritz Ess
Abstand eingehalten werden, und bei den kurz wirksamen Insulin Analoga eben
nicht.